Здравствуйте, Друзья!

На каждом марафоне есть плакаты: «Пейте! Не допускайте обезвоживания!» На каждом пункте питания — вода и изотоник. Нас годами учили: бегун должен пить много, пить заранее, пить до того, как почувствовал жажду.

Это опасный совет. И вот почему.

Что такое гипонатриемия

Гипонатриемия — это снижение концентрации натрия в крови ниже 135 ммоль/л. Натрий — главный электролит, регулирующий осмотическое давление и водный баланс клеток. Когда его становится слишком мало, клетки начинают набухать — в том числе клетки мозга.

Спортивная гипонатриемия (EAH — exercise-associated hyponatremia) известна с 1985 года, когда Noakes с коллегами впервые описали случаи «водного отравления» у ультрамарафонцев в Medicine & Science in Sports & Exercise (PMID 4021781). С тех пор накоплены тысячи случаев, есть клинические руководства и летальные исходы.

Главная причина — не обезвоживание. Главная причина — избыточное потребление простой воды на фоне длительной нагрузки.

Почему это происходит

Во время бега организм теряет воду и натрий с потом. При умеренной нагрузке потери сбалансированы. Проблема возникает, когда бегун пьёт воды больше, чем теряет, — особенно воды без электролитов.

Механизм прямой: большой объём пресной воды разбавляет натрий в крови. Почки в норме справляются с избытком воды, но во время длительной нагрузки активируется АДГ — антидиуретический гормон, который снижает выделение мочи. Это эволюционная защита от обезвоживания — но она же мешает выводить лишнюю воду при переизбытке. Натрий падает. Клетки набухают.

Обширный обзор в Journal of Clinical Medicine (2022), охватывающий эпидемиологию, механизмы и факторы риска EAH у марафонцев, констатирует: по данным разных исследований, от 13 до 23% финишёров массовых марафонов имеют гипонатриемию — большинство в лёгкой форме, но с нарастанием риска при определённых условиях (PMID 36431252).

Кто в группе риска

Не все бегуны рискуют одинаково. Есть несколько хорошо установленных факторов:

Медленный темп и долгое время на трассе. Чем дольше бегун на дистанции, тем больше возможностей выпить и тем больше суммарный объём. Бегун, финишировавший за 6 часов, выпил значительно больше, чем тот, кто финишировал за 3:30.

Избыточное питьё «по расписанию». Совет «пейте на каждом пункте питания, даже если не хочется» — прямой путь к гипонатриемии. Жажда — это физиологический регулятор; игнорировать её в пользу расписания контрпродуктивно.

Женский пол и небольшая масса тела. При меньшем объёме крови тот же объём воды производит большее разбавление натрия.

Приём НПВС. Ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты нарушают функцию почек и снижают выведение воды. Исследование на Ironman-триатлонистах показало, что приём НПВС значимо повышает риск EAH (PMID 16679974). «Выпить ибупрофен для профилактики боли перед гонкой» — один из самых популярных и опасных мифов.

Длинные дистанции. На марафоне и ультра риск несопоставимо выше, чем на 5 и 10 км — там просто нет времени выпить опасный объём.

Как проявляется

Лёгкая гипонатриемия (натрий 130–134 ммоль/л) — тошнота, вздутие, ощущение тяжести, головная боль, усталость. Легко принять за обычное марафонское состояние.

Умеренная (125–129 ммоль/л) — рвота, нарастающая дезориентация, слабость.

Тяжёлая (ниже 125 ммоль/л) — спутанность сознания, судороги, потеря сознания, отёк мозга. Смертельные случаи зафиксированы и среди любителей. Парадокс: медики на финише нередко ошибочно ставят «обезвоживание» и назначают внутривенную инфузию физраствора — что при гипонатриемии смертельно опасно.

Клинические практические рекомендации Wilderness Medical Society (обновление 2020) подробно описывают диагностику и управление EAH и прямо указывают: введение гипотонических растворов при гипонатриемии недопустимо, требуется гипертонический раствор натрия хлорида (PMID 32044213).

Главный миф: «пей до жажды»

С 1990-х годов спортивные организации и производители напитков активно продвигали идею: не ждите жажды, пейте превентивно. Это привело к волне EAH на марафонах 1990-х–2000-х.

Современная наука вернулась к физиологии. Жажда — точный механизм: при потере 1–2% массы тела с водой осморецепторы сигнализируют мозгу о необходимости пить. Это работало миллионы лет эволюции. Игнорировать сигнал не нужно.

Принцип «пей по жажде» (drink to thirst, не drink to schedule) — сегодня рекомендация большинства спортивных физиологов для здоровых бегунов в умеренных условиях.

Сколько же нужно пить

Нет универсального числа в миллилитрах в час. Потребность зависит от темпа, температуры, влажности, индивидуальной скорости потоотделения и состава пота. Типичные ориентиры:

Практичный ориентир: если после длинной тренировки вы прибавили в весе — значит, выпили больше, чем потеряли. Это уже переизбыток.

Что пить и почему изотоник важнее воды

Пот содержит натрий — в среднем 20–80 ммоль/л, у разных людей по-разному. Восполнение только водой без натрия разбавляет оставшийся натрий в крови. Изотонический напиток (содержащий ~400–1000 мг натрия на литр) восполняет и воду, и электролит.

На усилиях длиннее 75–90 минут изотоник — не опция, а необходимость. Вода хороша для коротких тренировок и для запивания гелей.

Исследование с участием бегунов-ультрамарафонцев показало, что регулярный мониторинг уровня натрия у спортсменов с адекватным потреблением электролитов не выявлял клинической гипонатриемии, несмотря на умеренное снижение плазменного натрия в ходе гонки (PMID 40181011).

Красные флаги: когда нужна помощь

Если на финише или после длинной тренировки вы или кто-то рядом: - чувствует нарастающую тошноту и рвоту - жалуется на сильную головную боль при вздутом животе - дезориентирован или ведёт себя странно - потерял сознание

— это не просто усталость. Не давайте воду. Не вводите изотоник внутривенно. Вызывайте скорую и сообщайте медикам о подозрении на гипонатриемию.

Практические выводы

На тренировках: пейте, когда хочется. Не берите воду «на всякий случай» на лёгкие пробежки до часа.

На длинных тренировках и марафоне: используйте изотоник, а не только воду. Стройте стратегию питья заранее — не «на каждом пункте», а по ощущениям жажды и темпу потоотделения.

Взвешивайтесь. Контрольное взвешивание до и после длинных тренировок — простой способ откалибровать свои потери и потребности. Норма потери — 1–2% массы тела. Если вес не изменился или вырос — выпили слишком много.

Не принимайте НПВС перед стартом. Ибупрофен накануне или утром перед марафоном — прямой риск-фактор EAH.

Доверяйте жажде. Это не слабость и не ошибка — это физиология, которая работала задолго до появления марафонов.

Если хотите разобраться с индивидуальной стратегией гидратации под конкретный старт, — пишите на bulka.team/ask или записывайтесь на консультацию на bulka.team/consult.

Кирилл Усачев